タイ国・タイランドホームステイ申込みフォーム
1
 名前
(ローマ字)
2
 ニックネーム
 　（ホームステイ先で呼ばれてもよいニックネーム）
3
 性別
 男性　　　 女性
4
 生年月日
   　  　　
5
 年齢
 才
6
 職業(英語で)
7

パスポートＮＯ.
8
 現住所
 住所(ﾛｰﾏ字)　
電話　
携帯電話
E-Mail　　
9
 緊急連絡先の住所
 住所　
電話　
10
 緊急連絡先の方の名前・関係
 		 名前   関係   職業
名前   関係   職業
11
 兄弟姉妹
   才
   才
   才
12
 健康状態
  
13
 タバコを吸いますか？ 吸う　　　 吸わない　　　 時々吸う 
14
 食べられない物がありますか？
 15 
 アレルギー又は特別の医学上の治療を必要としますか（動物アレルギーの方は必ず記入してください。）
 		 　
16
 あなたは何らかの理由（親戚を訪ねるなど）により、途中でホストファミリーを離れますか？ はい　　　 いいえ
「はい」の場合
日付及び期間
住所　
電話　
関係　
17

海外旅行の経験はありますか？

  
18

あなたの性格は？

 さっぱりしている  好奇心がある　  伝統的　　　　　　  恥ずかしがりや 感情表現が豊か
　　  tidy　                        curious                     tradition                    shy                           emotional
 陽気　　　　　　　　 静か　　　　　　　  社交的　　　　　　  寛容な　　　　　  優しい
　　  cheerful                   　 quiet                        sociable                     toerant                     affefonate　　    
 まじめな　　　　　　 その他
       serious                      other
19

得意な分野・特技など
20

あなたの興味・趣味は何ですか？

 学習                ダンス　          買い物　　　　　 ゴルフ          スキー           テニス
　　  studying　              dancing                shopping                golfing               skiing　        tennis   
 水泳　　　　　　  歌　　　　　　     料理　　　　  　  散歩             映画 
    　 swimming              singing                  cooking                 walking　           studying              
 その他
   other　    
22

好きな音楽は？

 クラシック             カントリーウエスタン　          ミュージカル　　　　 ポピュラー      フォーク       
　　  classical                        country and western              show tunes                 popular                folk
ジャズ　　　　　　    ロック　　  　   何も聞かない        その他
      jazz                             rock                     none                    others
23

このプログラムに参加した理由は？
24
 タイ語を何年勉強していますか？  約 　　  
25

タイ語の読み書きは出来ますか？

 読める        書ける　      コメントなど
     
　26
 あなたのタイ語力 ５　 ４　 ３　 ２　 １　　
コメントなど  
27

あなたの英語力

 ５　 ４　 ３　 ２　 １　　
コメントなど
28
 ホームステイ先入居希望日 　  　　 から
　  　　 まで
29
 受け入れられないことはありますか？ ペットを飼っている家            小さい子のいる家　          タバコを吸う家　　　　 お湯が出ない家     
その他
30
 その他の希望など
31
 バンコク到着日・便名・時刻
 　  　　 　 　　 　 便　
迎えに来てほしい日時
32
 日本に帰る日・便名・時刻
 　  　　 　 　　 　 便　
　

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＜お問い合わせ先＞
タイ・ランゲージ ・ステーション／ＴＬＳ出版社
　●東京新宿校
　　　〒160-0021  東京都新宿区歌舞伎町２−４１−１２　岡埜ビル６Ｆ
           TEL　03-5287-2034　 FAX　03-5287-2035
              E-mail ：tokyo@tls-group.com
　　　〔月〜金 : 12:00 〜 22:00〕 〔土 : 12:00 〜 18:00〕  
　　　　　◇新宿駅より徒歩１０分/西武新宿駅より徒歩３分◇
　　　　　　【地図はこちら】　 （ ﾏﾋﾟﾖﾝ地図 で見る ）    
　　　　　    
     ●大阪校
　　　〒530-0056  大阪市北区兎我野町 9-23聚楽ビル 201（5Ｆ）
           TEL　06-6311-0241　 FAX　06-6311-0240
              E-mail ：school@tls-group.com
           〔月〜金 : 12:00 〜 22:00〕 〔土 : 12:00 〜 18:00〕         
 　　　　◇JR大阪駅・地下鉄梅田駅、泉の広場Ｍ１４出口から徒歩５分◇
　　　　　【地図はこちら】　 （ Yahoo! MAPS で見る ） 
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